리벨서스 14mg (1박스=10정) / 제조사: Novo Nordisk
제조회사인 Novo Nordisk는 경구용 세마글루타이드를 체중 감량 적응증으로 하여 미국 및 유럽연합 규제 승인을 신청할 계획이다.
저용량의 경구용 세마글루티드인 리벨서스(Rybelsus)는 제2형 당뇨병 치료제로 미국 식품의약국(FDA)에서 이미 승인되었다.
리벨서스(Rybelsus®, 성분 semaglutide)는 성인의 제2형 당뇨병 치료에 승인된 최초의 경구용 glucagon like peptide-1 (GLP-1) 유사체이다.
원래 semaglutide는 주사제로서 유전자재조합 기술로 만들어졌는데, 사람 GLP-1과 94%의 상동성을 보이며, 혈장 반감기는 1주일로 길다.
경구용은 sodium N-[8-(2-hydroxybenzoyl)amino] caprylate (SNAC)와의 복합체로 구성되어 있다.
경구 섭취 후 정제가 녹으면서 유리된 SNAC가 위에서 국소 pH를 증가시켜 semaglutide의 단백분해를 막는 동시에, 위점막을 통한 흡수촉진체(absorption enhancer)로 역할을 한다.
GLP-1 효능제 계열은 메트포민 단독치료로 목표 혈당에 도달하지 못하는 당뇨병 환자에서 저혈당을 최소화하거나 체중 감소가 필요한 경우에 추가요법으로 권장된다.
리벨서스는 주사를 할 수 없거나 자가주사를 원치 않는 경우에 경구 약제로서 또 다른 옵션을 제공할 수 있다.
참고로 리벨서스의 도매가는 정제당 30 달러(모든 용량, 3 mg/T, 7 mg/T, 14 mg/T) 정도로 월간 비용은 900 달러를 상회하는데,
이는 주1회 피하주사제 semaglutide (위고비®1.5 mL/PFS, 3 mL/PFS)의 월간 치료비와 동일하다.
▶ 임상 적용
2019년 미국 당뇨병학회 표준지침은 생활습관 중재 및 메트포민 복용에도 조절되지 않거나,
죽상경화성 심혈관질환이 동반된 2형 당뇨병 성인 환자에서 추가요법으로 심혈관 이득이 입증된 GLP-1 효능제를 권고하고 있다. 주로 병용요법으로 사용하지만,
메트포민 복용이 어렵거나 금기인 경우에 단독요법이 가능하다.
경구용 semaglutide는 2019년 9월 제2형 성인(18세 이상) 당뇨병 환자에서 식이 및 운동, 체중 관리 등 생활습관 교정과 함께 하는 보조적인 치료제로 FDA 승인을 받았다. 약물은 생활습관교정과 함께 사용해야 하는데, 생활 속에서의 운동량 늘이기는 혈당 조절에 매우 효과적이다.
* 생활 속에서 운동량 늘리기
▶ 용량 및 용법
Semaglutide 경구제는 3 mg, 7 mg 또는 14 mg 정제가 있다. 용법은 3 mg 1일 1회 투여로 시작하여 1달 후 7 mg으로 증량할 것을 권고하며, 추가가 필요한 경우 최소 30일 후 14 mg까지 증량할 수 있다.
Semaglutide는 위 배출을 지연시키므로 다른 경구약의 흡수 속도에 영향을 미칠 가능성이 있다.
따라서 복용은 첫 번째 음식이나 음료 섭취 또는 다른 경구약 복용하기 최소 30분 전에 공복 상태에서 약간의 물(120 mL 이하)의 함께 복용하는 것이 좋다.
만일 복용을 잊은 경우에는 그대로 하루를 지내고 다음날 예정대로 복용하도록 한다.
정제는 쪼개거나 갈아서 복용해서는 안되며 씹어서 삼키는 것도 안된다. 14 mg 복용을 위해 7 mg 정제 2알 복용하는 것은 권고하지 않는다.
Semaglutide 경구제와 피하주사제 간의 전환은 semaglutide의 높은 약동학적 변동성 때문에 쉽게 예측하기 어렵다.
경구 semaglutide 14 mg 1일 1회 노출은 피하주사 semaglutide 0.5 mg 매주 1회 투여와 비교할만 하다. 1.0 mg 피하주사제의 용량에 동일한 경구제 용량에 대해서는 확립된 바 없다.
치료 대상은 18세 이상의 성인이나 75세 이상에서의 치료 경험은 제한되어 있다. 신기능 장애에 따른 용량 조절은 요구되지 않으나,
중증 신장애 환자에서 사용경험 역시 제한되어 있다. 간기능 장애에서도 용량 조절이 필요 없으나 중증 간장애의 경우 투여 경험도 제한되어 있다.
따라서 고령, 중중 신기능 장애나 간기능 장애 환자에서의 투여는 신중을 기할 필요가 있다.
또한 설포닐유레아나 인슐린과 병용 시에는 저혈당 위험이 증가할 수 있으므로 semaglutde 병용 시작 시에는 이들 약제의 용량을 줄여서 사용할 수 있다.
▶ 효과
Semaglutide 경구제의 주요 장점은 자가 주사를 꺼리거나 주사를 할 수 없는 환자에게 추천 가능한 옵션이라는 것이다.
Semaglutide 경구제는 혈당 조절 및는 체중 강하 효과가 주사제에 비해 감소되지는 않는 것으로 나타났으며, SGLT2 억제제인 empagliflozin과의 비교 연구에서도 효과가 뒤지지 않았다.
PIONEER 4 연구는 메포민으로 조절되지 않는 성인 2형 당뇨병 환자(혈색소가 7.0~9.5%)에서 semaglutide 경구제 또는 liraglutide 피하주사제 추가요법의 효과를 비교한 연구이다(SGLT2 억제제 사용에 관계 없이).
26주 치료 후 경구 semaglutide (목표 용량 1일 1회 14 mg)는 당화혈색소가 기저에 비하여 평균 1.2% 감소하였고
liraglutide (목표 용량 1일 1회 1.8 mg)는 1.1% 감소하여 비열등성을 입증하였다. 체중 감소 측면에서도 기저에 비해 각각 평균 4.4 kg 및 3.1 kg이 감소되어 유의한 차이가 없었다.
Pioneer 2 연구는 메포민으로 조절되지 않는 제2형 당뇨병 환자(기저 HbA1c 7.0~10.5%)를
경구 semaglutide (1일 1회 14 mg) 또는 empagliflozin (1일 1회 25 mg) 추가치료에 무작위 배정하였다. 26주에 경구 semaglutide 치료군에서 당화혈색소 감소가 더 우수하였고(-1.3% 대 -0.9%), 52주차에는 체중이 더 유의하게 감소하였다(–4.7kg 대 –3.8 kg).
▶ 부작용
리벨서스의 가장 흔한 부작용은 다른 GLP-1 효능제와 마찬가지로 오심, 구토 및 설사이지만,
대부분 경미하거나 중등도 정도이고 지속 기간이 짧다.
그 외의 위장관 증상으로는 복통과 복부 팽만, 고창, 변비, 소화불량 등이 있고, 위염이나 위식도역류질환 등이 올 수 있다.
오심이 발생한 경우에는, 음식을 소량씩 자주 정기적으로 먹고, 천천히 먹으며, 찬물을 충분히 섭취하고,
배 부른 느낌이 왔을 때 식사를 중단하면 증상 조절에 도움이 된다. 또한 지방식이나 지나치게 달거나 매운 음식을 피하고,
섬유소 식이는 한 번에 많이 먹지 말고 균등하게 배분하여 섭취한다. 아울러 금주, 금연을 한다.
전신 부작용으로 피로감과 식욕부진이 있을 수 있고, 췌장 효소 수치가 상승하는 췌장염도 발생할 수 있다.
당뇨병성 망막병증 등의 안과 합병증에 영향을 미칠 수 있으므로 약 복용 중에는 시력 변화와 같은 문제가 발생하는지 확인하여야 한다.
♧ 참조 : GLP-1 수용체 작용 주사제의 부작용
▶ 금기증 및 신중 투여
약제의 활성 물질이나 첨가제에 과민 반응을 경험한 환자는 투여 금기이다. 제1형 당뇨병 환자나 당뇨병성 케톤산증 치료에 사용해서는 안되며,
심한 울혈성 심부전(NYHA class IV) 환자에 대한 치료 경험이 없으므로 권장되지 않는다. 비만 수술(bariatric surgery)을 받은 환자에서도 semaglutide 사용 경험이 없다.
GLP-1 효능제는 탈수를 유발할 수 있는 위장관 이상 반응을 일으킬 수 있고,
이의 결과로 드물게 신기능의 악화를 초래할 수 있다. 따라서 위장관 부작용과 관련하여 발생할 수 있는 탈수에 대해 미리 환자에게 알려주고 탈수를 피할 수 있도록 해야 한다.
GLP-1 효능제 사용 환자에서 급성 췌장염 사례가 보고되었다. 따라서 환자에게 급성 췌장염의 특징적인 증상에 대해 알려주고,
췌장염이 의심되는 경우에는 약을 중단하고, 췌장염이 확진되면 재투여를 해서는 안된다. 췌장염 병력이 있는 환자에서 사용 시에는 주의 깊은 관찰이 필요하다.
인슐린과 semaglutide 피하주사제를 투여받은 환자에서 당뇨병성 망막병증의 위험이 증가할 수 있는 것으로 나타났다.
따라서 당뇨병성 망막증 환자에게 투여할 경우에는 면밀한 모니터링이 필요하다. 그러나 장기간의 혈당 조절은 당뇨병성 망막병증의 위험을 감소시킨다.
▶ 약물 상호작용
GLP-1 효능제 계열의 다른 약제와 마찬가지로 오심, 복통 및 구토와 같은 위장관 부작용이 있어서 일부 환자에게 투여가 어려울 수 있다.
위 배출을 지연시키고 병용 투여되는 경구 의약품의 흡수 속도에 영향을 미칠 가능성이 있으므로 타 경구제와 최소 30분 이상의 간격으로 두고 투여해야 한다.
따라서 레보티록신 또는 비스포스포네이트와 같이 아침 공복에 먼저 복용하도록 권장되는 다른 경구약을 복용하는 환자에서는 병용이 어려울 수 있다.
갑상선 호르몬제는 음식 및 다른 약물에 의해 흡수가 방해되기 때문에 공복에 따로 복용해야 한다. 또한 티록신과 병용 시 티록신의 총 노출이 33% 증가할 수 있다.
다른 항당뇨병제와 병용 시, 특히 혈중 인슐린을 증가시킬 수 있는 설포닐유레아 제제나 인슐린 제제와 병용 시에는 저혈당 위험이 증가할 수 있으므로 처음에는 용량 감량을 고려한다.
▶ 비만치료제로서의 경구 semaglutide
667명의 비만 또는 1가지 이상의 체중 관련 질환이 동반된 과체중 성인 대상의 68주간 3상 임상시험 결과에 따르면,
경구용 세마글루타이드를 매일 50 mg (당뇨약으로 발매된 리벨서스®에 비해 고용량) 복용한 사람들은 위약을 투여받은 사람들보다 월등한 체중 감소를 나타냈다.
경구용 세마글루타이드 복용군은 치료 순응 여부와 관계없이 체중이 15.1% 감소한 반면, 위약군은 체중 감소가 2.4%에 불과하였다.
경구용 세마글루타이드의 체중 감소 정도는 주사용 세마글루타이드(위고비®, Wegovy)를 매주 2.4 mg씩 맞은 사람들에서의 체중 감소 효과에 유사하였다.
부작용은 경증 또는 중등도의 위장관 이상반응이 가장 흔하였다.
제조회사인 Novo Nordisk는 경구용 세마글루타이드를 체중 감량 적응증으로 하여 미국 및 유럽연합 규제 승인을 신청할 계획이다.
저용량의 경구용 세마글루티드인 리벨서스(Rybelsus)는 제2형 당뇨병 치료제로 미국 식품의약국(FDA)에서 이미 승인되었다.
